Алгоритм инициации базовой медикаментозной терапии ХСНнФВ (ФВ ЛЖ<50%)
Представленный алгоритм - практическая реализация ускоренной стратегии Милтона Пакера и Джона МакМюррея по назначению четырех классов препаратов базовой медикаментозной терапии ХСНнФВ за 3 шага в течение 2-4 недель. Алгоритм основан на обновленных рекомендациях ESC 2026 и данных ключевых клинических исследований.
Доказательств в пользу какой-либо конкретной последовательности инициации компонентов квадротерапии ХСНнФВ нет. В рекомендациях ESC 2026 сформулирован общий принцип: все четыре класса препаратов, улучшающих прогноз, могут быть назначены одновременно или последовательно в короткий срок. Представленный алгоритм - практическая реализация подхода Милтона Пакера и Джона МакМюррея, позволяющая назначить квадротерапию за 2-4 недели. Важно подчеркнуть, что инициация каждого нового класса препаратов происходит параллельно с титрацией уже назначенных.
Рекомендации ESC 2026 объединили пациентов с ХСНнФВ (ФВ ЛЖ<50%), исключив промежуточную категорию ХСНунФВ (ФВ ЛЖ 41-49%). Это означает, что пациентам с ФВ ЛЖ 41-49% показана та же базовая терапия, что и пациентам с ФВ ЛЖ≤40%, поскольку они имеют сходный патофизиологический профиль и получают аналогичную пользу от лечения.
Шаг 1. Старт (1-й день)
Инициируется иНГЛТ-2 (дапаглифлозин или эмпаглифлозин) сразу в полной дозе (10 мг) - препараты не требуют титрации и работают во всем диапазоне ФВ ЛЖ. Параллельно у стабильного пациента в эуволемии начинается терапия бета-блокатором с низкой дозы для минимизации риска гипотонии и брадикардии.
Шаг 2. Эскалация (1-2 недели)
Присоединяется блокатор РААС. Препарат выбора - АРНИ. При недоступности или непереносимости назначается ингибитор АПФ, при непереносимости АРНИ и иАПФ - БРА. Важно избегать необоснованных отмен: транзиторное снижение рСКФ и умеренный рост калия - ожидаемые эффекты. Асимптомная гипотензия также не является поводом для отмены.
Шаг 3. Квадротерапия (2-4 недели)
Присоединяется стероидный АМКР (спиронолактон/эплеренон). У пациентов с ФВ ЛЖ<40% они снижают риск и госпитализаций, и смертности; при ФВ ЛЖ 40–49% - достоверно снижается только риск госпитализаций. Спиронолактон и эплеренон имеют схожую эффективность в снижении смертности и госпитализаций. Однако по профилю безопасности эплеренон превосходит спиронолактон (реже гиперкалиемия и гинекомастия).
Итог: За 2-4 недели все четыре класса препаратов, улучшающих прогноз пациентов с ХСНнФВ, включены в схему лечения. Дальнейшая задача - продолжение титрации БАБ, АРНИ/иАПФ/БРА и АМКР до достижения целевых или максимально переносимых доз под контролем клинических и лабораторных показателей.